未成年人确诊罕见病却遭保险公司拒赔，起诉保险公司获法院兼容

发布时间：2026-07-12 11:20:23 来源：挥洒自如网 作者：热点

　　近日，未成北京市海淀区人民法院审理了一起保险赔付纠纷案。年人

小林是确诊未成年人，李女士系其母。遭保2020年3月23日，险公险李女士为小林向某保险公司投保少儿重大疾病保险，司拒诉保司获保险合同成立/生效日期为2020年3月23日，赔起保险期限1年，法院交费年期趸交（一次性交清），兼容保险金额50万元，未成保险费300元，年人投保人选择续保。确诊保险条款约定，遭保被保险人由保险公司认可医院的险公险专科医生初次确诊本合同所定义的重大疾病，保险公司按合同约定给付重大疾病保险金2021年3月21日，司拒诉保司获小林被确诊为“假肥大型进行性肌营养不良”，属于保险条款约定的重大疾病，但某保险公司拒赔。

某保险公司辩称，依据诉争保险合同释义条款约定，小林所患肌营养不良症需同时具备“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变”及“自主生活能力完全丧失，无法独立实现六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”两项条件，小林并未给予肌肉组织活检结果及自主生活能力完全丧失的鉴定结论，不足以证明所患疾病符合合同约定的临床表现条件，故不应予以理赔。

法院经审理后觉得，本案的争议焦点为：小林所患疾病是否符合合同约定的理赔条件。依据诉争保险合同释义条款约定，小林所患肌营养不良症需同时具备“肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变”及“自主生活能力完全丧失，无法独立实现六项基本日常生活活动中的三项或三项以上”两项条件。

关于“肌肉组织活检结果”一节，目的在于通过医学检查确定被保险人存在相应病理改变。小林虽未给予相应检查结果，但进行的遗传病基因检测，足以达到上述证明目的，相应检测结果亦符合上述条件。小林系未成年人，在疾病的诊断过程中，根据通行医学诊断标准和相应医疗技术发展条件选择对其自身伤害较小、准确性更高的检测手段，既符合一般社会人的通常行为习惯，亦有利于最大程度地降低对其身心发展的负面作用。某保险公司不能据此加重被保险人的责任，亦不能以该检测手段与合同约定不符为由拒绝支付保险金。

关于“自主生活能力完全丧失”一节，诉争保险合同并未要求被保险人必须提交第三方鉴定机构的鉴定结论证明符合上述理赔条件，作为被保险人，小林已尽到了初步举证义务，提交的某医院的相应病历及诊断结果，足以证明小林因罹患肌营养不良症，已不能独走、独站、自行上厕所、洗澡，穿衣，符合合同约定的“自主生活能力完全丧失”的具体表现形式，某保险公司既未给予相反证据予以反驳，亦明确指出不申请进行司法鉴定，应当承担举证不能的不利后果。

法院依法认定小林所患疾病符合保险合同约定的理赔条件，某保险公司的相关反驳意见，缺乏事实及法律依据，法院亦不予采信。小林在保险期间内初次确诊保险合同定义的重大疾病，某保险公司作为保险人，应当按照保险合同约定承担相应保险责任。

最终，法院判决某保险公司支付小林重大疾病保险金50万元。宣判后，某保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。

　　（文中人物均为化名）

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